• 心肌梗塞治療新指引改定義非為搬龍門︱郭應龍醫生
  • 2019-04-30    

 

治療ST提升型心肌梗塞(STEMI)患者分秒必爭,美國心臟協會及美國心臟病學院於2006年成立Door To Balloon(DTB)聯盟,透過組織緊急醫療團隊及改良確診條件,縮短患者接受通波仔時間;可惜卻因治療過程的各種延遲,成效未如理想,難以達成90分鐘內為病人通波仔的目標。到底還有沒有更好的治療指引?答案就是「Diagnosis To Wire Crossing time」(DTWC)。

2017年,歐洲心臟病學會發佈了最新版本的《急性心梗/ST段提升型心肌梗塞管理》指引,提倡以「Diagnosis To Wire Crossing time」(DTWC)取代DTB。DTB與DTWC雖然同樣建議在時限內為病人完成手術,但由接觸病人以至完成手術的定義都有很大差別。前者要求醫院能夠在STEMI患者送達急症室後,於時限內完成通波仔;後者則改變為病人由首位接觸的醫護人員(First Medical Contact, FMC)確診病情,至導絲穿過血管栓塞位置的時間(wire crossing time)。讀者可能會感到疑惑,單是這種定義上的改變,真會有這麼大的差別?原來正正是這些小改變,已為心臟科醫生提供清晰的治療指標。

其實要做到DTWC建議的時限,每一個醫療步驟也必須緊密配套。新指引強調的FMC,是指首位接觸病人的醫護人員,當得知病人有心肌梗塞徵狀,便要在10分鐘內為病人進行心電圖檢查,如發現ST段出現提升,便可確診為STEMI。醫護人員必須即時通知心臟科醫生,讓醫生判斷是否能在90分鐘(最遲為120分鐘)內讓病人接受手術治療。心水清的讀者應該還記得DTB要求的是完成通波仔手術,但DTWC則改為要求導管穿過血管栓塞位置,這是因為有醫學研究顯示,只要導絲能夠穿越,已代表重新建立了血流,大大改善心肌缺血狀況,而隨後的通波仔或放置支架等緊急性介入手術亦幾乎可確定成功,所以才有這種改動,並非為了遷就時限而刻意搬龍門。

要達到DTWC的要求並不容易,以香港為例,人手、資源較充足的私營醫院會較容易做到。首先醫院必須設有24小時候命的緊急心導管手術團隊,其次是院內至少要有兩間心導管手術室,一旦有多於一名STEMI患者需要接受緊急治療才能應付。現時香港更有私院引入混合式(Hybrid)手術室,一旦病人出現特殊狀況須改為進行搭橋手術,亦可在這種嶄新設計的手術室內完成,毋須再將病人緊急轉移,安全得多。

DTWC指引的出現,無疑令STEMI患者更快得到治療,同時間亦為治療方案訂立明確的指向性。指引內清楚注明如心臟科醫生認為病人無法在時限內接受手術,便應在醫護人員以心電圖確診病情後,10分鐘內注射血栓溶解劑,以紓緩病人的栓塞狀況,即使血栓溶解劑有出血風險,但還是較心肌受到一定程度損害後,再勉強為進行手術而注射顯像劑或其他藥物、徒然增加心臟負荷的後果為佳。

可惜的是無論哪一個指引,都無法控制病人主動求診的時間。其實有研究顯示,由心肌梗塞的徵狀出現起,如能在兩小時內重新打通血流,心臟肌肉幾乎不會出現損害或死亡的情況。為了自己及家人著想,如出現心翳、心絞痛、呼吸困難等徵狀,最好都是及早求醫。

香港港安醫院─司徒拔道

港安醫療中心

心臟科專科醫生郭應龍



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香港港安醫院─司徒拔道港安醫療中心心臟科專科醫生郭應龍

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